Registro de Avaliação de Emergência Psiquiátrica

Dados do(a) Paciente

Nome

Registro

Sexo

♂ ♀

Idade

Plantão (CRM do plantonista)

Sobreaviso

Marco Nogueira Lídia Lucas Luis

Local

PPUC PSUS UCE Andar Clin/Cir Andar Pedi UTI Clin/Cir UTI Pedi CO

Convênio

SUS Unimed Particular Outros

Data

Como vem?

Encaminhamento de profissional da saúde Orientação de familiares / convivas Vontade própria

O paciente vem acompanhado?

Não Sim

Qual a situação conjugal?

Casado(a) / Companheiro(a) fixo Solteiro(a) Separado(a) / Divorc. Viúvo(a)

O paciente já estudou?

Não Sim

Anos de estudo sem repetição (escolaridade)?

Anos de estudo repetidos?

Qual a religião do paciente?

Qual a ocupação atual?

Motivo da Avaliação Psiquiátrica

Possui atendimentos prévios em emergência psiquiátrica?

Não Sim

Quantos atendimentos aproximadamente?

Qual(is) foi(ram) o(s) principal(is) motivo(s) para a avaliação atual?

Presença de eventos estressantes no último mês? (doença; óbito; crise pessoal; problemas com a lei; problemas financeiros; desemprego; agressão/abuso; discussão familiar; fim de relacionamento; etc)

Não Sim

O quão estressante você considera esse(s) acontecimento(s) do último mês

Nem um pouco Leve Moderado Grave Extremo Catastrófico Não se aplica

Avaliação do Risco de Suicídio

No último mês Pensou que seria melhor estar morto(a) ou desejou estar morto(a)?

Não Sim (1 pt)

No último mês Quis fazer mal a si mesmo?

Não Sim (2 pts)

No último mês Pensou em suicídio?

Não Sim (6 pts)

No último mês Pensou numa maneira de se suicidar?

Não Sim (10 pts)

No último mês Tentou o suicídio?

Não Sim (10 pts)

Ao longo de sua vida Você já fez alguma tentativa de suicídio (tentou se matar)? "Uma tentativa de suicídio é um comportamente autolesivo, com ao menos alguma intenção (> 0) de morrer como resultado da ação ou se a intenção pode ser inferida, por exemplo, se é óbvio que não é um acidente ou se a pessoa pensa que o ato poderia ser letal, mesmo negando a intenção."

Não Sim (4 pts)

Risco de suicídio (somar pontos)

Nenhum Baixo (1-5 pts) Moderado (6-9 pts) Alto (> 10 pts)

Existe história familiar de suicídio consumado?

Não Sim

Comorbidades Clínicas

O paciente apresenta alguma comorbidade clínica?

Não Sim

Qual cormobidade clínica?

Cardiopatia Dislipidemia Endocrinopatia Neurológica Outra

O paciente faz uso de fármaco não psicotrópico?

Não Sim

Qual fármaco não psicotrópico?

Tabagismo

O paciente é tabagista?

Não Sim Ex-tabagista

Quantos cigarros por dia ele fuma(va)?

Por quantos anos o paciente é/foi tabagista?

Uso de Psicotrópicos

O paciente está usando psicotrópicos atualmente?

Não Sim

O paciente faz uso de algum benzodiazepínico/hipnótico?

Não Sim

Benzodiazepínico "A"

Dose benzodiazepínico "A"

Benzodiazepínico "B"

Dose benzodiazepínico "B"

Benzodiazepínico "C"

Dose benzodiazepínico "C"

O paciente faz uso de algum antidepressivo?

Não Sim

Antidepressivo "A"

Dose antidepressivo "A"

Antidepressivo "B"

Dose antidepressivo "B"

Antidepressivo "C"

Dose antidepressivo "C"

O paciente faz uso de algum antipsicótico?

Não Sim

Antipsicótico "A"

Dose antipsicótico "A"

Antipsicótico "B"

Dose antipsicótico "B"

Antipsicótico "C"

Dose antipsicótico "C"

O paciente faz uso de Lítio?

Não Sim

Dose Lítio

O paciente faz uso de algum anticonvulsivante/medicação neurológica?

Não Sim

Anticonvulsionante "A"

Dose anticonvulsionante "A"

Anticonvulsionante "B"

Dose aconvulsionante "B"

Anticonvulsionante "C"

Dose anticonvulsionante "C"

Como usa as medicações acima:

Uso pleno atual Uso irregular Abandono ou parada recente Início < 1 mês

Dependência Química

Abuso ou dependência de substâncias psicoativas atuais?

Não Álcool Maconha Cocaína Anfetamina Alucinógeno

Acompanhamento prévio com profissionais de saúde mental

O paciente está em tratamento com profissional de saúde mental atualmente?

Não Psiquiatra Psicólogo Psiquiatra e Psicólogo Outros

Há quantos meses está em tratamento?

Condutas médicas e Encaminhamentos

Foi indicado a prescrição de algum fármaco psicotrópico?

Não Sim

Prescrição de algum benzodiazepínico?

Não Sim

Benzodiazepínico prescrito "A"

Dose benzodiazepínico prescrito "A"

Prescrição de algum antipsicótico?

Não Sim

Antipsicótico prescrito "A"

Dose antipsicótico prescrito "A"

Antipsicótico prescrito "B"

Dose antipsicótico prescrito "B"

Prescrição de algum outro psicotrópico?

Não Sim

Qual outro psicofármaco?

Dose do outro psicofármaco

Qual é o estado de saúde do paciente antes do tratamento proposto?

Normal (não está doente) Duvidosamente doente Levemente doente Moderadamente doente Marcadamente doente Gravemente doente Entre os mais extremamente doentes

Qual foi o desfecho após a avaliação do paciente?

Alta apenas com orientações gerais Alta com prescrição de psicotrópicos e/ou encaminhamento para ambulatório Alta a pedido do paciente Observação em sala de emergência Internação psiquiátrica Apenas consultoria

Diagnóstico Psiquiátrico

Qual é sua principal hipótese psiquiátrica, conforme CID-10?

Qual é a principal comorbidade psiquiátrica, conforme CID-10?

Qual é o tempo estimado da doença psiquiátrica em meses?

O registro foi preenchido em até uma hora após a avaliação do paciente?

Não Sim